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德國印象之2——海德堡大學曼海姆醫學睡眠中心見聞

曼海姆,世界***輛自行車和***輛奔馳汽車的發明地,由于二戰期間被盟軍的炸彈夷為平地,所以戰后快速重建,城市按照A、B、C……字母排列規劃建設,看起來很像棋盤,所以又稱為“棋盤城”。海德堡大學所屬的曼海姆睡眠醫學中心就位于這里。此次德國之行,機緣巧合我有幸在這個睡眠有醫學中心進行短期的訪問學習。這個醫學睡眠中心是由歐洲耳鼻咽喉頭頸外科協會***屆大會執行主席,德國耳鼻咽喉頭頸外科協會主席卡爾.霍曼教授于1993年成立的,是目前德國乃至歐洲***大的醫學睡眠中心之一。由于成立早,工作出色加上霍曼教授非常著名,所以來自德國各地以及歐洲各國的鼾癥患者非常多。

中心目前有20張床晚上為患者同時提供PSG監測,同時還有8臺便攜式睡眠監護儀為一些特殊病人提供檢查。有一個中心工作站,有15臺電腦顯示屏同時提供實時監測,l另備有一個準備室。

來到這里,你看不到十分醒目的招牌,只有睡眠中心幾個主要工作人員的照片和一些發表的學術論文掛在墻上,顯得十分簡單和低調。跟睡眠中心連著的另一個方向是他們的耳鼻喉病房及護士工作站。據霍曼教授講:他們科室每年做4000多臺手術,大約2000臺是與鼾癥有關的。

他們所有的病人看病都是預約在先的,病人根據預約時間可稍微提前來到診區就診,所以診區環境安靜而有條不紊,病人在診室外等的時間長一些也都安靜的在外等候,沒有抱怨和爭吵,一般進入診室后醫生和患者會簡單的寒暄問候,然后進入問診、檢查制定治療方案等。

這里門診有兩種,即私人門診和普通門診。私人門診實際就是專家門診,來這里看病的人是需要單獨給專家付錢的,如霍曼教授就只看私人門診,從不看普通門診,而且還有很多的私人手術,這都是需要病人額外給教授付錢的,像這樣的手術都安排在專門的手術室,不會讓我們參觀的?;袈淌诰ν?,而且還非常忙,據他講今年67歲了,還經常爬山和參加自行車比賽(cycling racing),現在不僅擔任著耳鼻喉科和睡眠中心的主任,還有很多協會和社會職務。找他看病的人非常多,為了不影響手術和其他工作,他常常在早上6點就開始看病,在我們訪問的這一段時間,他總是提前一天問我們:明天約了病人,早晨6點開始或6;15開始,if you want ,you can come,為了能親身經歷霍曼教授的看病過程,不放過能跟教授單獨學習的機會,我們也總是回答:“no problem, of course”!所以,在曼海姆睡眠中心的這一段時間,我們幾乎不吃早飯,盡管我們住的patientstation是包含早餐的。普通門診一般有兩個人出,一個問病史、查體,另一個做記錄,打印病例及治療方案。在德國,睡眠監測

還是比較普遍的,很多小醫院和診所都可以對有睡眠問題的人進行睡眠的初步檢查,這些醫生會根據檢查結果推薦病人來曼海姆睡眠中心進一步診治。所以來這里看病的人有以下幾種情況:1.有睡眠問題,沒有做過任何檢查,從外地慕名而來的,只占一小部分,這部分病人需要進行詳細檢查和評估(經他們同意,我要了他們的病例檢查單和針對不同人群的各種評估量表)以及多導睡眠檢查,根據檢查結果決定***終去向包括:行為治療,飲食治療,手術治療還是呼吸機或口腔矯治器治療,方案一旦確定,就會進入下一個流程。2.有過初步的檢查包括PSG檢查,來進一步確診,這部分病人占一部分,需在這里再次進行睡眠檢查;3.有過一定的治療包括外科或一段時間治療(呼吸機治療),效果不好,需要調整或改變治療方案的,這部分病人占大多數,而這樣的病人也需要重新進行PSG檢查和評估。

他們的評估除了一些常規檢查外,還有一些特殊問卷,用于針對不同病人進行評分,另外還有下頜活動度檢查、瞳孔反應測試及睡眠狀態下的動態纖維喉鏡檢查以對患者的睡眠障礙進行鑒別診斷和手術方法的確定。

睡眠中心主要有四位高級醫師和8-10位低年資大夫組成,他們的中心副主任毛雷爾教授在科研方面做了很多工作,中心墻壁上張貼的很多已發表的論文都是由毛雷爾教授主持的。他們的舌下神經刺激器植入治療鼾癥的方法經過多個中心的臨床研究,目前已在臨床應用。我的這次訪問很不湊巧,毛雷爾教授正在度假,希望能在5月中旬的柏林全德國耳鼻喉年會上見到。

由于病人多,他們出診時間比較長,除了霍曼教授早來晚歸外,他們一般在早晨8點開完晨會后開診,下午經常到7點才結束,分上下午班,中午1點左右換人。

睡眠中心的工作站是一個非常重要的地方,它就像一個小中樞一樣,很多的病人信息在這里經整合后再反饋出去,所以這里的工作非常忙。這里的人員有15名非常有經驗的護士及定期在這里實習的醫學院學生組成,這15名護士有10名女性,5名男性。他們分三班倒,白天人員較多,6-7名,大概從上午8點到下午4、5點,從下午5點到晚上9點,這個班次有3個人值班及晚上9點到第二天早上8點,這里也是3個人值班。

白班工作:1.夜班沒出完的報告繼續出;2.白天有需要做特殊睡眠檢查的,如病人夜間睡眠時間不夠,白天想繼續睡的病人會繼續監測,發作性睡病病人等;3.負責病人的門診預約和睡眠監測預約,病人來了后需在這里先登記,建立初步的病歷檔案;4.負責病人的某些檢查如瞳孔反應測試等;5.負責睡眠病房的機器維護及保養;6負責呼吸機的調配、面罩的選擇,口腔矯治器的配戴等,其中也包括了其他科室的一些會診病人。

下午5點到晚上9點這個班:有三個人組成,主要負責夜間睡眠監測病人的電極連接和調試。在經過一系列的準備后,三個人分別到病房為病人安裝并詳細介紹注意事項。

晚上班從9點到第二天早晨8點:這一班人***辛苦。他們在晚上每人只有45分鐘到一個小時的休息時間,大家倒著休息一會兒。他們的工作內容也非常多。1.他們會密切觀察病人的實時檢測情況,病人的電極掉了,血氧飽和不顯示了,他們會去看看怎么回事,如果脫了再重新安上;如果病人睡不著,總是坐著或翻來覆去,他們回去問什么原因,以幫助病人入睡;如果病人睡眠過程中連續出現10次以上的呼吸暫停,他們就會采取干預措施,給病人戴上呼吸機;如果患者是因為佩戴的呼吸機不合適,他們會及時判斷出是漏氣還是壓力過低或過高,他們會通過遙控裝置隨時調整壓力至***合適;另外,在晚上他們會將大部分病人的睡眠報告打出來,以便病人第二天能拿著報告找醫生看病。2.跟他們的交流中我知道,夜間病人的睡眠時間夠5個小時就可出報告,對我們要求的7個小時不太理解,認為太長了。由于他們對病人進行實時睡眠觀察并根據具體情況進行干預,所以他們的睡眠報告有幾部分組成:1)初始睡眠監測情況;2)呼吸機干預后的睡眠情況;3)經過調整后的***終睡眠效果。所以說他們是非常辛苦的,我也非常高興在這里跟他們值了半個夜班(晚上1點的時候我就回去了,因為早上6:15還要跟霍曼教授出門診),這里我體會到了不僅僅是他們先進、成熟的監測方法和手段,也讓我體會到了他們對工作的認真和嚴謹,體會到了他們對病人自然流露出的關心與愛護,體會到了他們對我們中國人的友好與好奇。(他們會問你有什么問題嗎,需要喝點什么嗎,當我提出 要一份不帶病人信息的睡眠報告時,她說沒問題,明天早上你6點過來,當我早上6點趕到時,看到他們在忙著出報告,我為次感到不好意思,但她還是幫我們打出了睡眠報告,從他們的臉上可以看出一定是一夜未眠,嘴角甚至都出了水泡。)

臨離開曼海姆之際,我問了霍曼教授幾個問題整理如下:

1.我:霍曼教授,自1993年您建立這個睡眠中心以來,正如我們今天所看到的,非常成功,你能跟我們分享一下您的經歷嗎?

霍曼教授:目前,得鼾癥的病人越來越多,我相信你們中國也一樣,這是一個很大的市場,1993年我來到這里,***先跟院領導談了我的想法,做了溝通,爭取了領導的支持,一路走來,目前它是德國乃至整個歐洲***大的睡眠實驗室,我們病人很多,我很高興。

2.我:目前的鼾癥病人越來越多,你對鼾癥的治療策略上有什么看法,是保守治療,外科手術治療,還是綜合治療?

霍曼教授:當然是綜合治療,同時還要尊重病人的選擇。我們可以有多種選擇,你可以改變生活方式,減肥,鍛煉,也可以通過穿戴墊枕的背心改變睡眠姿勢,或口腔矯治器或CPAP或APAP或Bi水平呼吸機等方法治療。我們科室每年做4000多臺手術,大約近2000是與鼾癥相關的。

3.我:您如何看待睡眠醫學的未來或將來OSAHS的治療?

霍曼教授:睡眠醫學將來一定會有很好的發展,我們現在實時動態上氣道的觀察,并且病人在施實CPAP治療過程中也可以對氣道進行觀察,這有利于我們對疾病的良好評估,另外,我們采取同步起搏器刺激舌下神經治療下咽部狹窄的OSAHS患者,效果很好,現已用于臨床,這項工作是由毛雷爾博士主要負責,他正在休假,可惜這次你們看不到這個手術了。

4.我:在中國同樣有很多很多的OSAHS患者,因為我們同樣對于OSAHS有很大興趣,我們科室也有一個小的睡眠實驗室,您作為在這一領域的領先者(pioneer)能否給我們一些建議?

霍曼教授:你應該不斷增加對睡眠醫學的認識,而不是僅僅局限在耳鼻喉的范圍內,這樣你的視野會更寬,你會明白你的方向在哪兒。

5.我:***后一個問題,在中國,有人認為睡眠醫學是屬于呼吸科范疇,有人認為它屬于耳鼻喉范圍。如果拿耳鼻喉與呼吸科相比較,您認為那一專業在這方面更有優勢?

霍曼教授:這個并不重要,主要還是在你自己,這包括很多方面:你的綜合能力,你對睡眠醫學的掌握,所以你要不斷地充實你自己,正如在1993年我們剛開始是的那樣,那時我們很弱,很多人會有這種考慮,可現在我們很好??!

跟霍曼教授的簡短談話,使我感受到了德國人的那種務實與嚴謹、感受到了教授的認真以及他身上所蘊藏的活力,也感受到了他對我們中國人的真誠和友善。這也許是霍曼教授能取得如此成就的原因,感謝霍曼教授以及他的團隊,曼海姆之旅不虛此行!

文:耳鼻咽喉二科 馬建剛

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